Перикард, все три слоя сердца и кровеносные сосуды могут поражаться туберкулезом
12.10.2015
Миокардиты при туберкулезе
18.10.2015

Перикардит плюс туберкулезПерикардиты: Слипчивые процессы в сердечной сумке разные авторы встречали на секции в неодинаковом проценте случаев. Патологоанатомы установили их в 5% всех вскрытий, как указывают А. А. Герке, А. Н. Бакулев и Р. В. Богославский и др. При вскрытии же умерших от туберкулеза, по данным одних авторов, туберкулезный перикардит составлял от 0,8 до 5%, в среднем 3,1% , по данным других — до 10,1 % случаев.
Этиология перикардитов разнообразна. Они бывают ревматические, туберкулезные, гнойные, аллергические, травматические, уремические, геморрагические (разрыв аневризмы аорты или желудочка). Перикардиты возникают при переходе патологического процесса с соседних органов, после инфаркта миокарда, при застойных явлениях, связанных с сердечной недостаточностью. Наблюдаются также идиопатические перикардиты после перенесенной инфекции верхнего респираторного тракта. Последние отличаются доброкачественным течением. Иногда этиология остается неизвестной. Перечисленные формы перикардитов имеют собственную характеристику, но всем им присущи и некоторые общие признаки.
По мнению ряда авторов, перикардиты часто остаются нераспознанными и обычно развиваются на почве ревматизма, туберкулеза, реже других заболеваний. В монографиях А. А. Герке и Р. В. Богославского освещаются анатомия околосердечной сумки, ее физиология и патология, а также этиология, клиника и лечение перикардитов. В развитии перикардитов, по материалам А. А. Герке, первое место отводится ревматизму, второе — туберкулезу. Из 525 случаев со сращением околосердечной сумки этиологической причиной были: ревматизм — в 29,1 %, туберкулез — в 21,5%, пневмонпя — в 16,3%, инфаркт миокарда — в 7,2%, стрептококковые заболевания — в 8,1% случаев и другие этиологические моменты составляли 17,8%. С другой стороны, на 6717 вскрытий умерших от туберкулеза специфическое поражение перикарда найдено в 432 случаях [6,4%], причем чаще всего в сочетании с туберкулезом легких; изолированный перикардит обнаружен только в одном случае.
А. Н. Бакулев и Р. В. Богославский у 14 пз 28 оперированных больных слипчивым перикардитом видели туберкулезные изменения. Из 42 больных хроническим сдавливающим перикардитом Е. Н. Мешалкпн и Ю. И. Блау [319] при гистологическом исследовании установили туберкулезный перикардит у 42,9%, неспецифический — у 50%, стафилококковый — у 2,4% и опухоли перикарда — у 4,7% больных. При этом кальциноз сердечной сумки они нашли в 38,1%, выраженный кальциноз — в 33,3% случаев. По мнению Wood туберкулез является этиологической причиной хронического слипчивого (констриктивного) перикардита по меньшей мере в 3/4 случаев. Некоторые авторы рассматривали туберкулез как единственную причину хронического констриктивного перикардита. Поэтому правы Г. Г. Караванов и Н. М. Амосов , которые считают, что в большинстве случаев хирурги имеют дело с перикардитом туберкулезной этиологии.
Частичное или полное сращение листков перикарда — нередкий исход перикардита с частой локализацией спаек в области правого желудочка. Сам перикард утолщается до 3—5 мм, иногда даже до 1 см и более.
Отложение солей извести (нередко в больших количествах) в сращениях между листками перикарда происходит в виде бляшек или обширных пластинок, замыкающих сердце наподобие каменного панциря (А. А. Герке), напоминая иногда заключенное в скорлупу яйцо (Г. Г. Караванов), с возникновением настоящей костной ткани. Такие изменения околосердечной сорочки называются по-разному (панцирное, или каменное, сердце, сдавливающий, или констриктивный, перикардит, облитерирующий перикардит, анкилоз сердца,compressio cordis fibrosa, concretio pericardii  и др.).
Обызвествленные участки могут проникать в толщу сердечной мышцы, вызывая нарушение ее функции, захватывая аортальные и митральные клапаны и т. д. Случаев обызвествления сердечной сумки, по данным А. А. Герке, описано в литературе около 200, причем различают обызвествления в области правого желудочка, правого предсердия, левого желудочка и левого предсердия. На 37 161 вскрытие А. А. Герке не отметил ни одного случая полного обызвествления перикарда.
Из нескольких существующих классификаций слипчивого перикардита, по мнению А. Н. Бакулева, наиболее проста и удобна классификация Лешке, различающая четыре группы слипчивых перикардитов:

  • 1) внутреннее сращение листков перикарда (concretio),
  • 2) наружное сращение перикарда с грудной клеткой (accretio),
  • 3) плотные фиброзные сращения со сдавлением сердца (compressio corbis fibrosa) и
  • 4) полисерозиты (асцит, плеврит).
    Первое сообщение о кальцификации перикарда принадлежит Lower. но подробно изучил и описал его лишь Chevers в 1842 г. Долгие годы панцирное сердце являлось случайной находкой рентгенологов и патологоанатомов. За последнее десятилетие появился ряд сообщений о панцирном сердце, А. А. Герке собрал в литературе 92 случая.
    Симптоматология перикардитов находится в связи с их этиологией, наличием или отсутствием выпота, его качеством и гидростатическим давлением, наличием сращений или симптомов сдавления. Не так редко возникает сердечная недостаточность но правожелудочковому типу, выраженная в различной степени в зависимости от локализации и обширности патологического процесса. При облитерации полости перикарда разрастание соединительной ткани по ходу нижней полой вены может распространиться на печень и привести к перикардитическому ложному циррозу печени Пика.
    Иногда какие-либо симптомы нарушения кровообращения отсутствуют и самочувствие больных остается удовлетворительным. Это объясняется тем, что в области левого желудочка и верхушки сердца (наиболее важные в функциональном отношении отделы) обызвествление бывает менее значительным .

    А. Н. Бакулев, А. А. Герке, Р. В. Богославский, З. М. Волынский и И. И. Исаков подробно описали клинику и диагностику констриктивного перикардита, который последними двумя авторами относится к крайне редким заболеваниям.
    Слипчивый перикардит доступен рентгенологическому исследованию, при котором обнаруживается зубастость контуров тени, отсутствие или уменьшение пульсации сердца. Полоски затемнения, отражающие обызвествление, окаймляют контуры сердца целиком или только правый нижний его контур и рельефнее выступают в косых положениях.
    Из осложнений перикардита наблюдаются паралич возвратного нерва, двусторонний паралич голосовых связок вследствие давления на возвратный нерв или вагус, затрудненное глотание при переходе воспаления на блуждающий нерв, на мускулатуру пищевода пли давление на последний. Раздражение грудобрюшного нерва (n. phrenicus) может сопровождаться икотой, рвотой. Наиболее частое и неблагоприятное осложнение — переход процесса на миокард.
    Туберкулез сердечной сумки проявляется в виде высыпания отдельных специфических бугорков на перикарде (туберкулез перикарда) или развитие туберкулов сопровождается фибринозным, серо-фибринозным или гнойным воспалением околосердечной сумки (туберкулезный перикардит). Часто экссудат принимает геморрагический характер. Редкая форма туберкулезного перикардита — жемчужница сердечной сорочки — характеризуется образованием на париетальном листке или эпикарде плотных полупрозрачных белых зерен, напоминающих зерна жемчуга.
    Клинически различают две формы перикардита — первичную и вторичную. В существовании первичного перикардита
    некоторые сомневаются, что, по-видимому, отражает действительность. На основании большого собственного материала А. А. Герке склонен думать, что о туберкулезных поражениях околосердечной сумки можно говорить лишь как о первом признаке клинической картины туберкулеза, а не об изолированном первичном туберкулезе перикарда. По мнению Hankowsky и Szam, диагноз клинического первичного туберкулеза перикарда ставится тогда, когда туберкулез сердечной сумки является самостоятельным заболеванием, в организме отсутствуют какие-либо другие активные туберкулезные изменения и в анамнезе нет указаний на туберкулезное заболевание. К вторичной форме относят случаи, когда одновременно имеется туберкулез других органов.
    Туберкулезный перикардит возникает чаще в результате распространения инфекции от медиастинальных лимфатических узлов или плевры. Как правило, в околосердечной сумке развивается выпот, а в дальнейшем констриктивный процесс. Начало постепенное. Нередко распознается слишком поздно. Обычные жалобы — диспноэ и раздражающий сухой кашель, зависящий от давления выпота на легкие и бронхи. Часто наблюдаются температура, анорексия, похудание, ночные поты, развивается анемия. Диагноз основывается на обнаружении туберкулеза других органов, исследовании на туберкулезные микобактерии выпота сердечной сумки, отсутствии ревматической инфекции. Выпот обычно прозрачный, соломенно-желтого цвета, содержит лимфоциты, а иногда и примесь крови. Заболевание продолжается 3—18 месяцев. При сдавлении сердца прогноз плохой. При этом развиваются тяжелые расстройства сердечной деятельности, обычные для слипчивых перикардитов любой этиологии. Констриктивный перикардит, по Wood, развивается, как правило, если лечение начато более чем через 4 месяца от начала заболевания. Рекомендуется интенсивная антибактериальная терапия. Описаны случаи выздоровления от туберкулезного перикардита с длительным сроком наблюдения. Показателен, например, случай Kreinin, который наблюдал больного на протяжении 22 лет с повторным рентгенологическим исследованием. Заболевание началось острым выпотным туберкулезным перикардитом, доказанным биологически (прививки выпота морской свинке). В течение 3-месячного стационарного лечения многократно проводилась эвакуация перикардиального выпота без применения антибактериальных средств (доантибактериальная эра). Больной выписан в состоянии излечения. Первые 2 года после выписки не работал, остальные 20 лет — трудовая деятельность при хорошем общем состоянии. В последние годы наблюдения начал развиваться кальциноз перикарда в виде выпуклой линии затемнения по левой границе желудочка. Отложение известковых солей происходило без жалоб и каких-либо неблагоприятных симптомов. Второй случай описан Р. В. Богославским. Гистологическое исследование иссеченной части перикарда у больного показало наличие туберкулезных бугорков. На протяжении 7 лет наблюдения после операции хорошее состояние с исчезновением явлений слипчивого перикардита.
    Наблюдавшиеся нами 4 больных констриктивным перикардитом по характеру течения болезни и клинико-рентгенологической картине не отличались от описанных в литературе. Поэтому остановимся только на электро- и баллистокардиограммах этих больных. Все авторы, применявшие электрокардиографические исследования при слипчивых перикардитах, получали одинаковые данные: сниженный вольтаж зубцов, главным образом желудочкового комплекса в стандартных отведениях, смещение интервала S—Т, отрицательный зубец Т. Между тем, по Wood, при динамических электрокардиографических исследованиях обнаруживаются некоторые особенности. Обращает на себя внимание так называемый перикардиальный зубец Т2, впервые описанный Parte и Pardee. Обычно он наблюдается при перикардитах любой этиологии в виде двух стадий — ранней и поздней. Изменение зубца Т имеет место во всех отведениях и особенно во II стандартном. В ранней фазе заболевания интервал S—Т приподнят, с вогнутостью вверх. В течение нескольких дней этот интервал возвращается на изоэлектрическую линию пли становится отрицательным, а зубец Т уплощается или переходит в двухфазный, или инвертированный. Комплекс QRS не изменяется или теряет вольтаж. При затихании воспалительного процесса электрокардиограмма возвращается к нормальной. Если же туберкулезный перикардит переходит в хроническую констриктивную форму, то плоский или инвертированный зубец Т и низкий вольтаж QRS становятся стабильными (поздняя стадия). Изменения зубца Т могут ограничиваться I и II или I и III отведениями. Обычно изменения зубца Т видны во всех грудных отведениях, тогда как в I и II стандартных могут отсутствовать. Ранняя форма генерализованного перикардита может быть отдифференцирована от инфаркта миокарда отсутствием выраженного зубца Q, сохранением вогнутого вверх интервала S—Т и наличием максимального отклонения S—Т во II отведении. При локализованном перикардите максимальные изменения могут наблюдаться в I или III отведении.
    Позднюю стадию можно смешать с изолированным миокардитом, микседемой, тяжелой анемией и другими кардиопатпческнми расстройствами. Однако характер начальной фазы изменения электрокардиограммы и клинические признаки заболевания часто достаточны для правильного диагноза. Не являются необычными выраженные или двойные зубцы Р. Встречается также почти нормальная электрокардиограмма.
    Электрокардиограммы наших больных с выраженным констрпктивным перикардитом представляются типичными для поздней стадии: низкий вольтаж комплекса QRS с уплощенным пли инвертированным зубцом Т, причем перикардиальная форма зубца Т2 была постоянной. На рис. 1. приведены электрокардиограммы в стандартных отведениях и прямые баллистокардиограммы больного (С.)  Баллистокардиограммы у всех наших больных относились к патологическим III и IV степени по Броуну.

Электрокардиограмма в стандартных отведениях и прямая баллистокардиограмма

Рис. 1. Больная С., 36 лет. Панцирное сердце. Электрокардиограмма в стандартных отведениях и прямая баллистокардиограмма.

 

13 Комментарии

  1. RobertShet:

    Странно но я слышал что помогает восковая моль

  2. Robertfect:

    Да восковая моль , медведки это все помогает

  3. Armandosi:

    С врачами консультироваться надо, кому помогает кому уже ничего не поможет

  4. Blainemync:

    Про медведку знаю из личного опыта, знакомому они помогли

  5. Stevenmymn:

    и врачи некоторые сами советуют медведку, но только потихонечку их то не этому в институтах учили

  6. RobertFob:

    Да уж учили, сейчас куда ни глянь то там то тут врачи с купленными дипломами. как таким довериться?

  7. Richardwop:

    Так вас никто не заставляет только к определенному врачу ходить, пообщайтесь с ним, не нравиться есть куча других.

  8. Jackiecen:

    Это хорошо в больших городах. да и если денег куры не клюют. А что делать тем кто в глубинке ?

  9. Raymondkr:

    ну тут уж каждый сам выбирает , жить или умереть как овечка

  10. RonaldFed:

    да нужно больше читать, благо есть подобные сайты

  11. HermanBek:

    Надо азиатскую медведку есть. она безвредная а эффект 100%

  12. Williamwap:

    А получается что туберкулез заболевание для ослабленного организма

  13. Donaldpn:

    да интересно и позновательно

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *