Туберкулезный перикардит
15.10.2015
Специфические эндокардиты и туберкулез кровеносных сосудов
21.10.2015

Миокардиты при туберкулезе

Поражение сердечной мышцы и туберкулезМиокардиты в  руководствах по внутренней медицине под миокардитом понимают воспалительное заболевание миокарда. Между тем это простое определение часто трудно было не только отграничить циклически, но и дать ему патологоанатомическое обоснование. Издавна известно, что в течение инфекционных болезней нередко появляется миокардит, но наступающие после смерти изменения в мышце сердца могут извращать истинную гистологическую картину. Давно установлена также зависимость миокардита от токсических влияний и воспалительных процессов эндо- и перикарда. К хроническим формам миокардита относится и туберкулезный миокардит. В сердцах умерших от хронического туберкулеза весьма редко находили что-либо специфическое. Однако Liebermeister обнаруживал туберкулезных микобактерий в сердечной мышце при круглоклеточной инфильтрации и сильном размножении ядер. То же подтвердил Raviart. Следовательно, более полустолетия назад допускались специфические поражения миокарда.
По данным Huebscbmann, И. А. Майзеля, в мировой литературе насчитывалось около 100 случаев туберкулеза сердца. JI. И. Олехнович доводит их количество до 110. На протяжении последних 2—3 десятилетий опубликовано достаточно сообщений о миокардитах при туберкулезе легких, но частота поражений миокарда и их этиология оцениваются по-разному.
Преобладающее количество работ, естественно, выполнено патологоанатомами. Мышца сердца подвергалась макро- и микроскопическому исследованию; реже изучались серийные срезы. Умершие больные при жизни страдали разными формами туберкулеза (первичный, вторичный туберкулез). По данным отдельных авторов, преобладали гематогенно-диссеминированные процессы или прогрессирующие заболевания с тяжелыми осложнениями. Поэтому результаты их исследований и выводы далеко не одинаковы. Особенно это относится к трактовке воспалительных заболеваний сердечной мышцы, часто квалифицируемых как неспецифические интерстициальные миокардиты. Специфические туберкулезные миокардиты подразделяются на три формы:

1) милиарный туберкулез сердца (как часть общего туберкулеза),

2) солптарные туберкулы (большие казеозные узлы),

3) диффузный хронический туберкулезный миокардит или диффузное межуточное воспаление продуктивного характера.

Большинство исследователей указывает на низкий процент специфического туберкулезного миокардита. Некоторые же авторы не находили этого заболевания. Так, В. Ф. Подусовский и П. Т. Шлапак представили тщательный анализ изучения сердца у 100 умерших от туберкулеза легких, причем при патологическом исследовании специфических изменений в миокарде не установили. Только у одного умершего, у которого на секции найдена гигантская каверна в левом легком и туберкулезный перикардит, при гистологическом исследовании обнаружены в эпикарде туберкулезные гранулемы с туберкулезными микобактериями и типичными гигантскими клетками, а в миокарде — участки обширных круглоклеточных инфильтратов. В остальных 99 случаях авторами выявлены неспецифпческпе изменения, условно разделенные ими на воспалительные, дистрофические и склеротические. Специфические изменения миокарда в виде милиарного туберкулеза В. С. Дмитриева наблюдала в 3 случаях (1,5%), А. И. Воротнлкин с соавторами — в 2 (0,7%), Horn и Saphir — в 3, Jonson — в одном случае и т. д. A. И. Абрикосов справедливо подчеркивает, что, несмотря на громадное высыпание бугорков в легких, печени и других органах, в мышце сердца бугорки находят не всегда и в большинстве лишь под микроскопом. По Huebschmann, при тщательных поисках в миокарде умерших от туберкулеза бугорки обнаруживаются чаще, так как они могут возникать при гематогенной диссеминации и, возможно, при любой форме туберкулеза легких. А. И. Абрикосов подчеркивает, что бугорки локализуются главным образом под эндокардом, иногда под эпикардом в области правого желудочка, редко в самой сердечной мышце, причем, как правило, встречаются изолированно и в небольшом количестве. Этот факт позволил Ponik (1828) считать, что диффузный продуктивный миокардит при туберкулезе является специфическим поражением миокарда вследствие обнаружения туберкулезных микобактерий в гистологических срезах. Правдоподобность приведенного подтверждают материалы B. М. Афанасьевой, которая, исследуя 118 сердец детей, умерших от тяжелых форм туберкулеза, специфические изменения в миокарде отметила в 2 случаях (1,7%), а из 50 случаев воспалительного процесса в миокарде при серийных срезах установила специфические поражения сердечной мышцы в 22% случаев, обязанных своим происхождением присутствию туберкулезных микобактерий, хотя последние были найдены всего в 3,4% случаев по отношению ко всему материалу. При этом специфические изменения проявлялись в виде солитарных туберкулов, туберкулезных бугорков и интерстициального туберкулезного миокардита. В остальных случаях воспалительные изменения, по мнению автора, носили токсико-аллергический характер. У детей со специфическим поражением миокарда при жизни имела место гематогенная генерализация, нередко повторная. Отсюда напрашивается логический вывод: независимо от генеза о туберкулезном миокардите следует думать особенно при милиарном туберкулезе и первичных его формах.
Имеется и противоположная точка зрения, что диагноз туберкулезного миокардита должен ставиться только при обнаружении типичных гистологических изменений в миокарде или обнаружении туберкулезных микобактерий. Неспецифический фиброз миокарда и многочисленные дегенеративные в нем изменения не должны трактоваться как туберкулезные.
Другая форма специфических поражений миокарда проявляется в виде солитарных туберкулов. По данным А. И. Абрикосова, солитарные туберкулы и их конгломераты с творожистым перерождением имеют различные размеры (от едва заметных узелков до гусиного яйца), чаще в виде изолированного узла, реже в виде нескольких творожистых узлов обычно сидят в стенке предсердия (чаще правого), иногда в стенке ушка предсердия. При размягчении узла происходит прорыв в полость сердца и вспышка общего милиарного туберкулеза. Солитарные туберкулы миокарда обычны при творожистых туберкулезных лимфаденитах средостения, но они описаны и при гематогенном туберкулезе. В последние годы в печати опубликованы случаи солитарных туберкулов миокарда рядом авторов. Об узловатом туберкулезе сердца с вовлечением в процесс всех слоев стенки сердца и перикарда, с прорывом творожистых масс в полость сердца (туберкулезный панкардит) сообщили А. П. Швецова, А. И. Воротилкин с соавторами, Konkolewski, Barnes с соавторами, Richter. Казеозные узлы миокарда, по-видимому, чаще локализуются в правом сердце. По сборной статистике Huebschmann, в 20 из 50 случаев казеозных узлов миокарда они наблюдались в правом предсердии или в правом ушке, в 7 — в левом предсердии или левом ушке, в 12 — в левом желудочке, в 7 — в правом желудочке и в 4 — в межпредсердной перегородке. Иными словами, преимущественная их локализация — предсердия (31 случай, т. е. 62%).
Диффузный хронический туберкулезный миокардит, надо полагать, наиболее редкая форма миокардита. Обычно при этом находят межуточное воспаление и гигантские клетки ланггансова типа. Некоторые авторы причисляют сюда и неспецифические изменения с условием, что при гистологических исследованиях обнаружены туберкулезные микобактерии и при тяжелых туберкулезных процессах имеются инфильтративные участки миокарда. Pfeil эту форму миокардита связывает непосредственно с самим туберкулезным заболеванием.
Наибольшие этиологические затруднения возникают в случаях неспецифических миокардитов при туберкулезе легких. Неспецифические изменения миокарда следует делить на воспалительные и дегенеративные. Воспалительные явления (миокардит) имеют характер в основном острого экссудативно-продуктивного интерстициального процесса. Большинство же авторов отмечает при этом банальный интерстициальный миокардит. Иногда встречаются очаговые склерозы, которые, по мнению В. Г. Штефко, могут развиваться вследствие специфических туберкулезных поражений сердца, а также неспецифического интерстициального миокардита.
Неспецифические миокардиты разные авторы находили при туберкулезе в 13—41% случаев. По материалам В. С. Дмитриевой, явления миокардита чаще встречались в левом желудочке, затем в перегородке и- папиллярных мышцах, реже в правом желудочке, а в предсердиях не наблюдались.

В возникновении неспецифического миокардита основную роль играют аллергические реакции миокарда, некоторые же авторы относят их к влиянию вторичной инфекции, что является ошибочным. А. И. Струков изменению реактивности организма придает исключительно большое значение. Детально изучая свой материал при прогрессирующих формах первичного туберкулеза, он находил у взрослых в миокарде изменения, начиная от еле заметных пролифераций клеток межуточной активной мезенхимы вплоть до гранулем ревматоидного и туберкулоидного типа интерстициальных миокардитов, без обнаружения в последних микобактерий туберкулеза. Эти изменения, будучи неспецифическими по своей морфологии, имеют безусловно туберкулезную этиологию, и автор относит их к изменениям токсико-аллергического происхождения, называя параспецифическими. Находки ревматоидных узелков в сердце умерших от туберкулеза указывают, по его представлению, не на этиологическое, а на патогенетическое единство ревматизма и туберкулеза, но в отношении только некоторых форм туберкулеза. Напомним, что в свое время Huebschmann остатки грануляционной ткани с гигантскими клетками в миокарде относил к диагностированным милиарным поражениям миокарда.
Экспериментальные исследования Koch и Buchholz подтверждают токсико-аллергический механизм неспецифического миокардита туберкулеза. При вторичных формах туберкулеза также могут возникать тяжелые поражения миокарда, характеризующиеся развитием токсико-аллергических миокардитов, некрозов миокарда и кардиосклерозов.
Теория связи туберкулеза с ревматизмом давно существует в научной медицине. Эту теорию впервые выдвинул Роп- cet в 1909 г., н в свое время она нашла многих сторонников. Четверть века назад взаимоотношение между туберкулезом и ревматизмом являлось злободневным вопросом. Reiter, Levin¬stein и др. принимали ревматизм за экссудативно-воспалительную фазу туберкулезной инфекции.
Как случайно, так и при специальных исследованиях подобие ревматическим гранулемам находил ряд авторов. Гранулематозные образования, характерные для ревматизма, обнаруживал п Н. Н. Грицман в миокарде больных туберкулезом. Автор высказывается против туберкулезной этиологии ревматизма, и с этим, несомненно, надо согласиться.
У умерших от туберкулеза легких находили также весовые и объемные изменения сердца. Нормальный вес сердца в пределах 250—300 г. при туберкулезе легких может увеличиваться вдвое, когда наблюдается его компенсаторная гипертрофия и миогенная дилятация.
Б. С. Дмитриева на 200 случаев отмечала увеличение размеров сердца в 24% (исключительно правого желудочка), малое сердце по весу и размерам — в 20,5%. В. Ф. Подусовский и П. Т. Шлапак из 100 случаев наблюдали гипертрофию сердца в 59% (из них гипертрофию правого желудочка — в 31%, «бычье сердце» — в 7%), нормальный вес и размеры — в 31%, капельное сердце — в 10% случаев. Hirsch нашел нормальный вес у 53% из 133 больных, вес несколько меньше нормы.— у 4%), большое сердце — у 43% (из них приблизительно у половины имелась гипертрофия правого желудочка). Таким образом, на 433 сердца гипертрофия правого отдела (преимущественно правого желудочка) имела место в 37,8% случаев. Малые сердца составляли 13%. В 49,2% случаев сердце было нормальных размеров.
Из приведенных литературных данных следует, что патогистологическое исследование сердец умерших туберкулезных больных иногда представляет определенные трудности в выяснении этиологии поражения миокарда. И. В. Давыдовский, например, рекомендует в трудных случаях диагностирования обязательно учитывать клинические особенности случая и считает, что умелое сопоставление последних с гистологическими изменениями может разрешить трудную задачу. С этим перекликается и мнение Ноги и Saphir, которые затрудняются приписать туберкулезу фиброзные изменения миокарда, встречающиеся у лиц, умерших от туберкулеза. Отсюда понятно, что прижизненное определение морфологических изменений миокарда при туберкулезе легких крайне ограничено. При туберкулезном миокардите имеется поразительное несоответствие между клиническими проявлениями и анатомическими изменениями. Милиарный туберкулез миокарда почти всегда протекает без клинических признаков, необходимых для его диагностики. Казеозные узлы миокарда не характеризуются никакими клиническими проявлениями. Однако в случае Ф. А. Новоселова с туберкулезной опухолью правого предсердия при жизни больного имели место сердцебиения, чувство давления в груди, сильная одышка.
Наши многолетние исследования сердечно-сосудистой системы у больных туберкулезом легких ни в одном случае не позволили установить специфическое поражение миокарда. Причина этого — отсутствие достоверных признаков для милиарного туберкулеза сердца и солитарных туберкулов миокарда, а также редкость диффузного хронического туберкулезного миокардита. С другой стороны, за последние 12 лет в нашей клинике патологоанатомические исследования 196 сердец больных, умерших от туберкулеза легких, тоже не выявили туберкулезного миокардита. Неспецифические изменения найдены в 92 случаях (36,9%) и выражались в воспалительных (9,8%), дегенеративных (55,4%) и склеротических (34,8%) поражениях.
В доступной литературе мы встретили очень мало примеров прижизненного распознавания туберкулезного миокардита с успешным специфическим лечением.

Констриктивный перикардит. Электрокардиорамма в стандартных отведениях и прямая баллистокардиограмма

Рис. 1. Больной З., 25 лет. Констриктивный перикардит. Электрокардиограмма в стандартных отведениях и прямая баллистокардиограмма.

 

14 Комментарии

  1. DwayneLype:

    Да это всем ясно любой стресс и болезни как грибы после дождя плодятся

  2. Roberthofs:

    У меня при больном сердце был туберкулез. ничего потихоньку лечился около 3 лет и жив!

  3. RichardCit:

    Я слышал , что азиатских медведок употребляют и туберкулез можно быстрее вылечить

  4. CurtisEi:

    Вообще считаю, люди у которых проблема с сердцем постоянно болеют, организм ослабоенный

  5. Darrylgox:

    Я тоже принимал медведок и курс проходил в тубдиспансере одновременно, думаю что помогают они, динамика у меня всегда была хорошая

  6. Josephtom:

    тут как повезет, если уж болезнь одолела. то все перепробуешь.

  7. Ronaldzoks:

    Вы знаете у меня мама принимала медведок когда заболела туберкулезом. вроде помогало ей

  8. Wallaceml:

    Сердце и болезни сердца и так ослабляют организм да еще и эта напасть туберкулез, не позавидуешь такому букету болезней

  9. ThomasRiff:

    Ну да есть проблемы у сердечников, когда болеют туберкулезом просто нужно соблюдать ограничения предписания врачей, режим соблюдать, а что делать?лечиться нужно в любом случае!

  10. LavernTync:

    Спортом нужно заниматься больше на свежем воздухе гулять и болезней меньше и сердцу позитив…

  11. GregoryFes:

    Да про медведок согласен, у меня брат ими лечился, помогали хоть врачи и говорили что будет больше побочных эффектов, нет наоборот лучше всех себя в палате чувствовал.

  12. Rodneyjak:

    Главное не запускать туберкулез, при запущенном туберкулезе, каждая болезнь как огромный шаг к смерти что сердце что ОРЗ

  13. Jarredzect:

    Согласен запущенные формы туберкулеза, лекарственоустойчивые как тут прочитал на сайте, все это лечиться , тяжело , но если правильно все делать то и результат получиться обязательно

  14. Warrenkt:

    Медведку сам ел. Противная. но мне помогло

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *